Recentemente, uma questão polêmica foi mais uma vez discutida na Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: os procedimentos previstos como de cobertura obrigatórios na resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, são exemplificativos ou taxativos? Isso é, existe a possibilidade de se adicionar outros procedimentos à categoria dos obrigatórios, ou são apenas os previstos nesse rol?
Pelo entendimento da Terceira Turma, sim. Ou seja, o rol é exemplificativo e a operadora não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato. Se olharmos para a Lei dos Planos de Saúde, a Lei 9.656/98, a amplitude da cobertura deve ser regulamentada pela ANS, cabendo a ela elaborar um rol de procedimentos para tratamento de todas as enfermidades constantes na classificação internacional de doenças, da Organização Mundial da Saúde, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.
No caso da ação analisada, foi mantida decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que condenou uma operadora de plano de saúde a pagar os custos de cirurgia plástica de redução de mamas indicada para uma paciente diagnosticada com hipertrofia mamária bilateral.
No voto proferido, a ministra Nancy Andrighi declarou que “Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (artigo 10, parágrafo 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato”
Portanto, a decisão é importantíssima para reafirmar os ditames do Código de Defesa do Consumidor, tratando o consumidor como hipossuficiente, não tendo este, ainda, a capacidade para compreender os termos técnicos presentes nos mais de 3 mil itens constantes no rol da ANS. Ou seja, a ANS não é uma instituição capaz de criar limites pera a cobertura, no sentido de prejudicar o consumidor. Mais uma decisão acertada, que reafirma a valorização dos ditames das relações de consumo.
